坐剤が途中で出てしまったときの対応

Ana

患者さんから「坐薬が出てきてしまった。再度1本入れていいの？」と問い合わせがありました。

自信をもって答えれなかったので、結局先輩にフォローしてもらいました・・。

薬剤師

小児の保護者から特に問い合わせが多い内容ですね。

追加投与の判断は、明確な指針がありません。

そのため、その都度リスクを踏まえて検討をする必要があります。

Ana

そもそも、途中で出なければこんなに大事にならずに済みましたよね。

何か対策はありますか？

薬剤師

途中排出を防ぐためのポイントをしっかり説明できれば、このようなトラブルは回避できますよね。

今日は途中排出の対応について、予防方法を学んで行きましょう。

Ana

はい、よろしくお願いします！

坐剤を使ったとき、「すぐに出てきてしまった」「排便と一緒に出てしまった」という経験は、決して珍しいものではありません。

「坐剤が出てきたら、入れ直していいの?」

服薬指導や保護者からの質問で、答えに迷いやすいテーマの一つです。

答えは「何分経ったか」だけでは決まらず、薬剤の使用目的、排出された坐剤の状態や、薬剤ごとの吸収の速さも関わってきます。

この記事では、途中排出の頻度、再投与の判断ポイント、薬剤ごとの違い、予防の工夫を整理して解説します。

坐剤の使用では、挿入時や挿入後に困った経験をする人が一定数いることが報告されています。

ある調査では、坐剤の挿入時に困った経験がある患者の割合は40％で、そのうち53％が途中排出を経験していたことが分かっています。

また、挿入から5分以内に排出したケースは、成人で30％、小児で50％と報告されています。

(参考:月刊薬事2022.4臨時増刊号, Vol.64 No.6, 　大野能之「坐剤が途中排出してしまったらどうする?」より)

また、ナウゼリン坐剤の製造元による解説では、2.5か月〜15歳までの入院小児患者の母親を対象とした調査が紹介されています。

そこでは、坐剤の挿入時に困った経験があるとの回答が2割程度あり、そのうち約半数が途中排出を経験していたとのことです。

(参考:ナウゼリン | 【公式】協和キリン医療関係者向け情報サイト 協和キリンメディカルサイトより)

坐剤の途中排出は、特に小児への使用を考えるうえで知っておきたいトラブルの一つといえるでしょう。

坐剤が途中で出てしまった場合、確認したいのは主に次の2点です。

• 坐剤の使用目的、副作用、治療への重要性
• 薬物の吸収がどの程度進んでいるか（時間と状態で考える）

これらを踏まえ、薬剤や排出状況に応じて、追加投与しない、1回分を追加する、0.5回分など減量して追加するといった対応を検討します。

≪坐剤の使用目的、副作用、治療への重要性≫

坐剤には、解熱鎮痛、抗けいれん、鎮静、制吐、下剤、痔や潰瘍性大腸炎の治療など、さまざまな使用目的があります。

途中排出後に追加投与を検討する際は、過少投与と過量投与の両方のリスクを考慮することが重要です。

≪薬物の吸収がどの程度進んでいるか≫

坐剤は、直腸内で基剤が溶解した後、薬物が吸収されます。

一般に、挿入後10〜20分程度で溶解すると言われています。

排出された坐剤が、原形の状態を維持していない場合は、すでに薬物の吸収が始まっている可能性があります。

そのため、どの程度吸収されたか分からない状態で、すぐに追加投与することは避けたほうがよいとされています。

追加投与を考える際には、「投与から何分経過したか」だけでなく、「どのような状態で排出されたか」も確認することがポイントです。

ただし、坐剤の溶解の進み方は、基剤の種類や直腸内の状態などによって異なります。

同じ「途中排出」であっても、薬剤や患者によって吸収の進み具合が異なる可能性があります。

≪3ステップの判断方法≫

こうした点を整理した、判断の一例が次の3ステップです。

①投与後すぐに排出され、溶けずに原形を保っている → 再度挿入

②挿入から10分以内に排出された場合

　　　　●指でつまめる固形の状態 → 新たな坐剤を挿入

　　　　●液状 → ③に準じる

③挿入から10分以上で排出 → 効果発現時間まで経過を観察し、効果が不十分であれば追加を検討

ただし、この3ステップはすべての坐剤に一律に当てはまる基準ではなく、あくまで一つの判断方法です。

実際には、薬剤ごとの吸収の速さによって判断が変わる場合があります。

その具体例を、次の章で見ていきましょう。

≪例：アセトアミノフェン坐剤の場合≫

たとえばアセトアミノフェン坐剤では、「挿入から1時間後に排出された場合、再度挿入する必要はない」という考え方が示されています。

「10分」を目安にした3ステップだけでは説明がつかないこの判断は、なぜ成り立つのでしょうか。

理由は、薬物の吸収の速さにあります。

アンヒバ®のインタビューフォームには、最高血中濃度到達時間(Tmax)が1.60±0.16時間と記載されています。

Tmaxとは、薬を投与してから血中濃度が最も高くなるまでの時間のことです。

このため、1時間後には血中濃度が最高値(Cmax)付近に達していると推測されます。

この例から、途中排出時の判断には、経過時間だけでなく薬剤ごとの吸収特性も考慮する必要があることがわかります。

≪薬剤別の対応の目安≫

薬剤によっては、資料に具体的な対応の目安が示されているものもあります。

以下に紹介します。

(参考:横田俊平・田原卓浩・加藤英治・井上信明(編)『直伝 小児の薬の選び方・使い方』より)

「坐剤が出てきたら○分以内なら入れ直す」と、すべての坐剤に同じルールを当てはめるのではなく、使用している薬剤の情報を確認することが重要になります。

≪坐剤の吸収の速さの違いをどう捉えるか≫

上記でも触れましたが、その理由の一つが、薬剤によって吸収される速さが異なることです。

坐剤については、デコンボリューション法(投与後の血中濃度データから、薬物が体内へ吸収された経時的な変化を推定する解析手法)を用いて、累積吸収率の変化を推定した報告があります。

その報告では、累積吸収率が50％に到達するまでの時間に、薬剤による違いがみられています。

(参考:山下佳子ほか(病院薬学, 19:184-190, 1993)より）

ここで重要なのは、「坐剤だから、一定時間で同じように吸収される」とは限らないという点です。

例えば、ジクロフェナク坐剤を用いた検証では、直腸内環境を模した条件で、挿入5分後には約半分が溶解し、15分後には完全に溶解していたことが報告されています。

≪「溶解」と「吸収」は同じではない≫

坐剤が溶けたことと、薬物がすべて吸収されたことは同じではありません。

坐剤の形状が変化していても、薬物の吸収がどこまで進んでいるかを外見だけから判断することは難しい場合があります。

そのため、途中排出時の判断では、排出された坐剤の状態・経過時間・薬剤ごとの情報を組み合わせて考える必要があります。

坐剤が途中で排出された場合の具体的な対応については、参考となる情報が限られています。

23種類の主な坐剤を調査した報告では、途中排出時の対応が明記されていた唯一の薬剤として抱水クロラール坐剤が挙げられています。

抱水クロラール坐剤は、鎮静目的などで使用される坐剤です。

臨床で頻繁に扱う機会は少ないかもしれませんが、添付文書に途中排出時の対応が明記されている数少ない例として紹介します。

エスクレ®坐剤の添付文書「適用上の注意」には、以下の記載があります。

本剤挿入後10分以内に排泄され、再投与を行う場合には、その形状が保たれていても、一部吸収されていることが考えられるので、慎重に行うこと。

なお、形状に変化が認められる場合には、再投与を差し控えること。

このように、見た目がそのままでも、一部吸収されている可能性を考慮するという考え方が示されています。

坐剤が途中で排出される原因の一つに、挿入が浅いことが挙げられます。

坐剤が吸収部位の直腸内まで十分に挿入されず、肛門括約筋付近に留まっていると、外に押し出されやすくなります。

そのため、挿入後すぐに原形を保った坐剤が排出された場合は、挿入が浅かった可能性があります。

「挿入後すぐ」かつ「原形を保っている」という場合には、挿入位置が浅かった可能性を考え、再度挿入する必要があると考えられています。

なお、坐剤の挿入の目安として、肛門から指の第一関節程度(乳幼児では1〜1.5cm程度)奥まで挿入するとされています。

≪排便との関係≫

坐剤を挿入時の刺激や、挿入後の異物感から便意を感じ、挿入した坐剤と一緒に排便してしまう場合があります。

便意を感じた場合には、坐剤が溶けることで便意がおさまる場合もあるため、しばらく我慢するよう勧められています。

排便を避ける時間は、薬効が現れ始めるとされる30～40分後を一つの目安として考えます。

途中排出を防ぐための工夫として、次のような方法が紹介されています

• 使用前に排便を済ませておく
• 要冷蔵の坐剤は、投与前に坐剤の包装を手で包み、少し温める
• 坐剤を適切な深さまで挿入する
• 挿入後、ティッシュなどで10秒ほど肛門を押さえる
• 挿入後は激しい動きを避ける
• 挿入してから30分程度は坐剤が排出されていないか確認する
• 小児への挿入後は、しばらく縦抱きにする(肛門が収縮し、坐剤が出にくくなる)

坐剤が途中で排出された場合の対応については、すべての坐剤に共通する明確な指針がなく、判断が難しいこともあります。

まずは、基本となる「評価の3ステップ」の考え方を理解したうえで、実際に問題となった薬剤について情報を収集し、その内容を踏まえて評価するとよいでしょう。

また、判断が治療上の重要な影響につながる可能性がある場合には、処方医へ連絡し、対応を確認することも重要です。

※この記事は、医療従事者・医療系学生の方に向けて、勉強や情報整理の参考にしていただくために書いています。

特定の治療法やお薬の使用をすすめるものではありません。

制度や通知、ガイドラインなどの内容は、書いた時点の情報をもとにしています。

法令や添付文書は改訂されることがあるので、実際の現場で判断する際は、必ず最新の添付文書やガイドラインなど一次情報をご確認ください。

なお、当ブログでは正確な情報の発信に努めておりますが内容の完全性・正確性を保証するものではございません。

この記事を参考にされたことで生じた結果について、責任は負いかねますので、実際の治療方針は担当の医師・薬剤師の判断のもとで決めてください。